Practicarea specialitatii de anestezie si terapie intensiva timp de aproape o jumatate de secol m-a pus nu o data in situatia delicata de a hotari folosirea metodelor de resuscitare cardiopulmonara (RCP) in anumite cazuri in care esecul era evident de la bun inceput.

Inexistenta unei legislatii care sa permita aplicarea principiului DNR ("do not resuscitate" - a nu resuscita un pacient ale carui sanse de supravietuire dupa un stop cardiac sunt inexistente) produce deseori un conflict intre intentia instinctiva a medicului de a salva viata pacientului si recunoasterea realitatii dure care implica abtinerea de la o decizie terapeutica, in cel mai bun caz complet inutila. Acest aspect aproape cotidian al activitatii mele profesionale a devenit in ultimul an extrem de acut, odata cu luarea hotararii de a prelua conducerea Clinicii de anestezie si terapie intensiva a Centrului medical "Mayanei Hayeshuah", care serveste populatia religioasa a orasului Bnai Brak, aflat la numai cativa kilometri de centrul Tel Avivului.
Aceasta noua functie a facilitat alegerea articolului lui Michael Gordon (directorul centrului de geriatrie Baycrest din Toronto si profesor la universitatea din acelasi oras), intitulat "Resuscitarea cardiopulmonara a pacientului in varsta si debilitat - aspecte clinice si religioase", IMAJ, 2007; 9:177-179, pentru recenzia lunara oferita stimatilor mei colegi romani, cititori ai "Vietii medicale".
Iudeocrestinismul recunoaste suprematia prezervarii vietii umane, chiar cu pretul nerespectarii unor principii religioase foarte rigide. De exemplu, preceptele iudaice obliga individul sa plaseze prezervarea sau salvarea unei vieti omenesti deasupra oricaror obligatii, cum ar fi respectarea sabatului. Pacientii si familiile lor se asteapta ca personalul medical sa se supuna acestei ierarhii etice si principiale si sa puna in aplicare orice metoda si orice tratament care ar avea ca efect prelungirea vietii si implicit amanarea momentului decesului.

Dar, in acelasi timp, preceptele religioase la care ma refer (in special cele continute in ceea ce iudaismul numeste halachah, adica codul conduitei de rutina) recunosc ideea respectului pentru faza agonala, precursoare a decesului. Definitia agoniei include un element temporal, adica previziunea decesului in primele 72 ore din momentul diagnosticarii starii finale. In aceasta situatie, caracterizata prin absenta celei mai mici sanse de supravietuire, medicul e obligat sa respecte procesul ireversibil si sa se abtina de a interveni in mod complet inutil. In felul acesta, el va respecta principiul trecerii pasnice si demne de la viata la neant.
Dar realitatea de zi cu zi demonstreaza ca, in anumite situatii, cazul medical se incadreaza undeva la mijloc pe scara cu doua capete: obligativitatea salvarii vietii omenesti si inutilitatea aplicarii tratamentului eroic.
Se pare ca, intr-o multitudine de cazuri de acest fel, "eroul" dilemei create este pacientul varstnic, debilitat si tarat.

RCP in medicina geriatrica. Teoretic, pacientul in varsta pare a fi handicapat in ceea ce priveste prognoza interventiei de resuscitare cardio-pulmonara (RCP), si aceasta din mai multe motive. In primul rand tarele sale medicale sunt uneori un impediment obiectiv in calea prelungirii vietii. O insuficienta cardiaca sau pulmonara in faza finala nu pot oferi o prognoza cat de cat acceptabila in cazul unui stop cardiac. De aceea, in multe cazuri, stopul cardiac este rezultatul unui proces natural, ireversibil spre deces, proces care nu poate fi in nici un caz influentat favorabil de aplicarea RCP. 8Dn al doilea rand, in ziua de azi o buna parte a populatiei varstnice traieste intr-un cadru izolat, departe de familie si prieteni, ceea ce intarzie in mod semnificativ diagnosticul de stop cardiac si implicit aplicarea RCP.

Un studiu publicat in anul 1990 (si citat de Gordon in articolul sau) raporteaza supravietuirea a numai doi pacienti varstnici, din 117 resuscitati intr-o casa de batrani. Semnificatia acestui rezultat e si mai evidenta in cazurile in care pacientul nu se afla, in momentul stopului cardiac, intr-un cadru care sa-i ofere o asistenta de urgenta imediata.
In sfarsit, uneori calitatea vietii pacientului varstnic e deteriorata intr-o asemenea masura, incat prelungirea existentei sale terestre e de fapt o incalcare a celor mai recunoscute principii etice. Exemplul pacientului suferind de maladia Alzheimer intr-o faza foarte evoluata e de la sine inteles.

Remarci finale. In lumina acestor aspecte ale vietii si practicii medicale actuale, devine evident faptul ca notiunea de resuscitare cardiopulmonara se cere revizuita. Se impune nevoia de a stabili precepte medicale si etice precise ce se cer aplicate in anumite cazuri speciale, de care sursele religioase clasice, din motive usor de inteles, nu s-au ocupat si care azi nu se pot incadra in sistemul medical modern.

Asa-zisul conflict dintre obligatia aplicarii tratamentului optimal in fiecare caz si inutilitatea actului terapeutic de urgenta (si exemplul clasic e intr-adevar RCP) isi poate gasi rezolvarea daca autoritatile religioase si comunitatea medicala vor accepta ideea ca, uneori, stopul cardiac, in cazul unui pacient varstnic si debilitat, reprezinta calea naturala spre deces si ca acest proces nu trebuie intrerupt sau afectat.

Voi incheia aceasta recenzie traducand cuvant cu cuvant ultimul paragraf al articolului lui M. Gordon: "in loc de a considera procesul de deces ca o urgenta medicala reversibila, expunand in felul acesta pacientul varstnic si debilitat resuscitarii cardiopulmonare - un act nedemn, agresiv si dureros, aplicat in ultimele clipe ale vietii sale - acest proces poate fi transformat intr-o modalitate acceptata din punct de vedere religios, pasnica si inteligenta, de tranzitie spre moarte".

Prof. dr. Gabriel M. GURMAN,
Universitatea "Ben Gurion", Beer Seva,
Centrul medical "Mayaney Hayeshuah", Bnai Brak, Israel

Cititi mai multe in saptamanalul Viata Medicala
www.vmr.ro